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首次病程记录

20年月日0057

病例特点

1患者，男，45岁;

2临床表现突发右侧腰痛伴排尿不畅5小时

3既往既往有双肾结石手术病史，肾功能不全病史，无“糖尿病”、“高血压”，无“肝炎”、“结核”、“伤寒”等传染病史，无外伤史，无药物、食物过敏史，预防接种史不详

4查体四测正常，神清合作，强迫体位，急性痛苦病容，颈软，双肺呼吸音清，心，腹部平软，全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音可。双肾区无隆起，未扪及包块，右肾区叩击痛，右侧输尿管行径压痛，左侧，膀胱区稍膨隆，轻压痛、双对称，双大小形态正常。

5辅助检查缺。

拟诊讨论

右侧腰痛查因结石梗阻尿路感染

诊断依据患者，男，45岁因突发右侧腰痛伴排尿不畅5小时入院。查体双肾区无隆起，末扪及包块，右肾区叩击痛艹，右侧输尿管行径压痛，左侧，膀胱区稍膨隆，轻压痛。辅助检查缺。慢性肾功能不全，既往病史支持诊断

鉴别诊断：阑尾炎好发于中老年，亦表现为右侧腰腹痛，阑尾彩超，腹部可协助鉴别。

三、病例分型型。

四、诊疗计划

1泌尿外科护理常规，一级护理，普食

2急诊完善三大常规，肝肾功能，血糖，电解质，血脂，凝血时间，尿液培养，输血前常规检查

3完善胸片，心电图，腹部，等相关检查

4抗感染，解痉，止痛，利尿等对症支持治疗

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20年月7日1636主治医师查房记录

今日查房，患者诉症状较前明显缓解，但仍有腰痛，腹胀不适感，伴恶心食欲下降，无畏寒发

热，一般情况欠佳。体查双肾区无隆起，未扪及包块，右肾区叩击痛，右侧输尿管行径压痛，

左侧，膀胱区空虚，已留置导尿，尿管通畅，尿液内大量胀渣。血常规白细胞数173610，

中性粒细胞数156610/4，中性粒细胞百分比902，血红蛋白126g/，电解质钠1324/，

肾功能5项尿素氮1151/，肌酐39，7u/，尿酸501u/，肝功能，凝血功能，感染性疾